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病歷摘要男性,65歲。間斷便血半年,加重伴排便困難3個(gè)月?;颊甙肽昵俺霈F(xiàn)無(wú)痛性、間歇性便后出血,無(wú)腹痛、腹脹,無(wú)里急后重、排便困難,自行用痔瘡栓劑治療,癥狀持續(xù)3~4天后緩解。此后便后出血癥狀反復(fù)出現(xiàn),均用痔瘡栓劑后可緩解,未行其他治療。3個(gè)月前患者自覺(jué)癥狀較前明顯加重,表現(xiàn)為無(wú)痛性黏液血便,大便次數(shù)增多,伴腹脹、里急后重、排便困難,糞便變形、變細(xì),再經(jīng)痔瘡栓劑治療后,毫無(wú)效果。發(fā)病以來(lái),食欲、睡眠好,體重減輕4千克。既往史:無(wú)胃病史,無(wú)藥物過(guò)敏史及手術(shù)、外傷史。無(wú)飲酒嗜好。查體:T36.2℃,P89次/分,R17次/分,BP120/60mmHg。神清合作,貧血貌。鞏膜無(wú)黃染,瞼結(jié)膜略蒼白。心肺未見(jiàn)異常。腹平軟,未見(jiàn)胃腸型,全腹無(wú)壓痛,無(wú)反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未觸及,腹部未觸及包塊,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音3~4次/分。直腸指診:進(jìn)指7cm,未觸及腫塊,指套有血跡。實(shí)驗(yàn)室檢查:糞隱血強(qiáng)陽(yáng)性;血WBC6.5×109/L,N0.73,Hb90g/L,PLT179×109/L;CEA55Ug/ml。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
病歷摘要男性,8個(gè)月。煩躁、夜驚,哭鬧2個(gè)月。2個(gè)月前,患兒無(wú)明顯誘因出現(xiàn)煩躁不安,愛(ài)哭鬧,以睡前明顯。睡眠時(shí)間少,輕微刺激即驚醒,平素汗多。無(wú)發(fā)熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉。為進(jìn)一步診治前來(lái)就診?;疾∫詠?lái),精神飲食如常。大小便正常。個(gè)人史:G1P1,36周順產(chǎn),出生體重2700克。出生在冬季。生后母乳喂養(yǎng)2個(gè)月后改為混合喂養(yǎng),未加其他輔食及魚(yú)肝油。按時(shí)預(yù)防接種。3個(gè)月余會(huì)抬頭,現(xiàn)能認(rèn)人,會(huì)拿東西。母孕期體健,未服用鈣劑及維生素制劑。否認(rèn)抽搐史。查體:T37℃,P110次/分,R35次/分,BP85/55mmHg,體重6千克。發(fā)育稍差,睡眠時(shí)稍動(dòng)即驚醒,可見(jiàn)下頦及手抖動(dòng)。面色稍蒼白,呼吸平穩(wěn),全身皮膚溫暖,無(wú)出血點(diǎn)、黃染。皮下脂肪厚0.7cm,頭顱呈方形,頭圍42cm,前囟2.5cm×2.5cm。頭發(fā)稀少、黃,枕禿明顯。咽部無(wú)充血,未出牙。胸廓對(duì)稱,肋骨略微外翻。雙肺呼吸音清晰。心率110次/分,律齊,未聞及雜音。腹軟,肝肋下1cm,質(zhì)軟,脾未及。四肢骨骼無(wú)異常。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
病歷摘要男性,44歲,2米高處落下摔傷頭部8小時(shí),意識(shí)不清1小時(shí)。9小時(shí)前,患者自3米高處落下摔傷左側(cè)頭部,傷后有4分鐘意識(shí)障礙,清醒后患者四肢活動(dòng)尚好,感頭痛、頭暈及惡心,無(wú)嘔吐,此后上述癥狀逐漸加重,并出現(xiàn)煩躁及嘔吐,嘔吐呈噴射性,嘔吐物為胃內(nèi)容物,不含膽汁及血液。2小時(shí)前患者逐漸出現(xiàn)嗜睡,1小時(shí)前再次出現(xiàn)意識(shí)不清。既往史:無(wú)肝炎、結(jié)核病史,無(wú)藥物過(guò)敏及手術(shù)、外傷史。無(wú)煙酒嗜好。查體:T36.6℃,P94次/分,R24次份,BP140/95mmHg。神志不清,呈淺昏迷狀態(tài),左側(cè)顳頂部可觸及7cm×5cm大小頭皮血腫,雙側(cè)瞳孔不等大,左側(cè)6mm,對(duì)光反射消失,右側(cè)4mm。雙肺呼吸音清,心界不大,心率94次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟,全腹無(wú)壓痛、反跳痛,肝脾肋下未觸及,移動(dòng)性濁音(-),腸鳴音正常。右側(cè)肢體偏癱,肌力1級(jí);左側(cè)正常。Babinski征左側(cè)(+),右側(cè)未引出。脊柱未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:Hb106g/L,WBC11.8×109/L,N0.8,L0.18。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
病歷摘要女性,22歲,未婚。因突發(fā)下腹痛伴惡心、嘔吐半日急診入院?;颊弋?dāng)日上午運(yùn)動(dòng)后突感右下腹疼痛,持續(xù)性,并呈進(jìn)行性加劇,繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐,無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn),無(wú)肛門墜脹感。近3個(gè)月偶感右下腹輕微疼痛,體重?zé)o明顯減輕。一般情況好,食欲及大小便正常。平素月經(jīng)規(guī)律,周期30~32日,經(jīng)期4~5日,無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)10日前。否認(rèn)性生活史。家族史無(wú)特殊。查體:T36.7℃,P80次/分,R20次/分,BP90/60mmHg,痛苦面容。心肺未見(jiàn)異常,腹平坦,腹肌緊張,以右下腹明顯,隱約可觸及一包塊,壓痛明顯,移動(dòng)性濁音可疑陽(yáng)性。肛診:子宮正常大、無(wú)壓痛、活動(dòng)好;子宮右后方觸及超手拳大腫物,囊實(shí)性、邊界尚清、活動(dòng)度尚佳、張力較大、壓痛明顯,以腫物蒂部最明顯,左附件區(qū)觸診不滿意。輔助檢查:血白細(xì)胞8×109/L,血小板250×109/L,紅細(xì)胞3.6×1012/L。B型超聲檢查:子宮右側(cè)腫物1Ocm×8cm×7cm,囊實(shí)性,類圓形,邊界尚清,內(nèi)部回聲不均,盆腔少量積液。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
病歷摘要女性,28歲。下腹劇痛伴陰道少量出血3天,暈倒2小時(shí)?;颊?日前出現(xiàn)下腹部疼痛并感頭暈、乏力,同時(shí)陰道出血,量少,色暗紅且淋漓不凈,曾到某醫(yī)院就診,服藥后陰道出血量并未減少。2小時(shí)前突感下腹部劇烈疼痛,肛門墜脹,頭暈并暈倒,急診來(lái)院。既往史:體健,否認(rèn)心、肝、腎等疾病。14歲初潮,平素月經(jīng)規(guī)律,周期35日,經(jīng)期4~5日,量多,無(wú)痛經(jīng)。本月尚沒(méi)來(lái)月經(jīng)。安全期避孕。查體:T36℃,P102次/分,R22次/分,BP80/50mmHg,急性病容,面色蒼白,出冷汗,可平臥。心肺未見(jiàn)異常。外陰有血跡,陰道通暢、后穹飽滿,宮頸光滑、有舉痛,子宮前傾、稍大、稍軟、活動(dòng)良好、輕壓痛,子宮左后方觸及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊,壓痛明顯,右側(cè)附件區(qū)未觸及異常。輔助檢查:尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性;血白細(xì)胞10.8×109/L,血紅蛋白90g/L,血小板145×109/L。B型超聲檢查見(jiàn)子宮左后方7.8cm×6.6cm×6.4cm囊性包塊,形狀欠規(guī)則,直腸子宮凹陷液性暗區(qū)。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
病歷摘要女性,37歲。跌倒后左胸疼痛2小時(shí)。患者2小時(shí)前在上班擠公交車時(shí)左前胸部被重物撞傷,傷后左胸劇烈疼痛,局部紅腫,觸痛明顯,不敢大口喘氣。無(wú)腹痛,未排大小便。既往史:身體健康。查體:T36.6℃,P115次/分,R26次/分,BP100/70mmHg。神志清楚,查體合作,左前胸壁可見(jiàn)瘀斑、局部腫脹,壓痛(+),骨擦感(±),胸部擠壓試驗(yàn)(+)。左肺呼吸動(dòng)度減低,左肺呼吸音減弱。心率115次/分,律齊,未聞及雜音。腹部及其他部位查體未見(jiàn)明顯異常。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
病歷摘要女性,36歲。因持續(xù)性下腹痛4天,發(fā)熱2天入院?;颊?天前出現(xiàn)持續(xù)性下腹痛,伴少量陰道出血。近2天發(fā)熱,體溫波動(dòng)在38.0~38.5℃,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)腹瀉及便秘。10天前放置宮內(nèi)節(jié)育器。既往史:體健,無(wú)傳染病史。平素月經(jīng)規(guī)律,周期30天,經(jīng)期6天,量中等,無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)20天前,孕3產(chǎn)1。查體:T38.3℃,P85次/分,R20次/分,BP120/78mmHg。一般情況好。心肺正常。肝脾肋下未觸及。下腹部有壓痛,輕度肌緊張及反跳痛。移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常。婦科檢查:外陰經(jīng)產(chǎn)型;陰道分泌物量多、呈黃色,帶有血絲;宮頸光滑,有觸痛,宮頸口有膿性分泌物流出;宮體中位,正常大,有壓痛,活動(dòng)差;雙附件區(qū)增厚,壓痛明顯。輔助檢查:血白細(xì)胞15.8×109/L,中性0.85,血紅蛋白133g/L,尿常規(guī)(-),尿hCG(-)。陰道分泌物檢查:滴蟲(chóng)(-),假絲酵母菌(-),顯微鏡下見(jiàn)大量白細(xì)胞,培養(yǎng)淋病奈瑟菌及沙眼衣原體(-)。紅細(xì)胞沉降率25mm/h。B型超聲檢查:子宮正常大,雙側(cè)輸卵管增粗,直腸子宮陷凹積液2cm。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
病歷摘要患兒,女性,8個(gè)月。腹瀉、低熱伴嘔吐3天,加重伴尿少1天,于2009年10月就診。自3天前開(kāi)始腹瀉,每日10余次,為蛋花狀水樣便,量較多,無(wú)膿血,無(wú)腥臭味,伴低熱,輕咳,時(shí)有嘔吐,吐出物為奶汁。1天來(lái)嘔吐加重,日4~5次,精神差,尿量減少,近6小時(shí)無(wú)尿。查體:T38.2℃,P130次/分,精神差,呈嗜睡狀,皮膚干燥彈性差,眼窩及前囟深凹,手腳涼。唇干紅,咽部充血明顯。呼吸深長(zhǎng),心率130次/分,心音低鈍,心律齊,未聞及雜音。腹稍脹,腸鳴音10次/分。肝脾不大。無(wú)腦膜刺激征。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)WBC16.5×109/L,N0.3,L0.6。血鈉125mmol/L,血鉀3.6mmol/L,血?dú)夥治鰌H7.2,BE-11.2mmol/L。糞便常規(guī):黃色稀便,白細(xì)胞O~1/HP。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
病歷摘要女性,56歲。突發(fā)眩暈、頭痛、嘔吐伴雙下肢發(fā)軟4天?;颊哂?天前無(wú)明顯誘因突發(fā)眩暈,視物旋轉(zhuǎn),后枕部脹痛不適,伴嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次,非噴射性,無(wú)嘔吐咖啡樣物,雙下肢發(fā)軟,難以站立,臥床休息后嘔吐略緩解,但仍眩暈,視物旋轉(zhuǎn),不敢起床,不敢抬頭。病后無(wú)意識(shí)障礙,無(wú)抽搐,無(wú)吞咽困難。當(dāng)時(shí)測(cè)血壓220/130mmHg,急查頭顱CT示在小腦蚓部有高密度出血病灶。在急診室脫水降壓治療后收住院。既往史:有高血壓病史20年,服用"代文"治療,每日1片,血壓控制尚好。否認(rèn)糖尿病病史。無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。查體:T36.8℃,P82次/分,R19次/分,BP160/1OOmmHg。心肺腹部檢查未見(jiàn)異常。神清,無(wú)失語(yǔ)、復(fù)視,腦神經(jīng)12對(duì)正常,四肢肌力5級(jí)。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)陽(yáng)性,快速輪替動(dòng)作稍笨拙,雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。感覺(jué)正常。腱反射正常。雙側(cè)Babinski征陰性。頸有抵抗,Brudzinski征陰性,雙側(cè)kernig征陰性。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
病歷摘要男性,8歲。外傷后左肘部疼痛,活動(dòng)受限2小時(shí)。患者2小時(shí)前上樹(shù)玩耍,不慎跌下,當(dāng)時(shí)肘關(guān)節(jié)處于半屈位,手掌著地受傷,傷后左肘部疼痛、腫脹,活動(dòng)受限。來(lái)院急診。受傷后無(wú)意識(shí)障礙,無(wú)腹痛,無(wú)呼吸困難,未排大小便。既往史:身體健康查體:T36.9℃,P90次/分,R18次/分,BP100/60mmHg。神志清楚,左肘部輕度腫脹,向后突出并處于半屈曲位,局部明顯壓痛,肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,肘后三角無(wú)異常。左上臂、前臂及手部感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)均無(wú)異常。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫(xiě)出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。