問答題病歷摘要男性,72歲。間斷咳嗽、咳痰15年,加重3天伴意識(shí)模糊1天?;颊?5年前始出現(xiàn)咳嗽、咳痰,初為白黏痰,后出現(xiàn)黃痰。多于冬春季加重,經(jīng)"止咳祛痰藥"治療可好轉(zhuǎn)。近3~4年來上述癥狀逐漸加重,并出現(xiàn)活動(dòng)后氣喘。近2年來曾4次因上述癥狀加重住院治療,經(jīng)"抗炎、平喘"治療后好轉(zhuǎn)。出院后繼續(xù)口服"茶堿、祛痰藥"癥狀控制尚可。3天前勞累后上述癥狀逐漸加重,服用"抗炎、平喘藥"效果欠佳。1天來尿少。既往史:吸煙25年,每日約20支,已戒10年。否認(rèn)高血壓病、冠心病史及粉塵接觸史。查體:T36.7℃,P86次/分,R23次/分,BP130/80mmHg,意識(shí)模糊,高枕臥位,喘息貌。面色暗紅、潮濕,球結(jié)膜水腫,口唇無發(fā)紺(鼻導(dǎo)管吸氧),頸靜脈怒張。桶狀胸,可見三凹征。雙肺叩診呈過清音,可聞及中量哮鳴音和濕性啰音。心率86次/分,律齊,P2>A2,未聞及雜音及附加音。肝肋下4cm,質(zhì)韌,輕觸痛,肝頸靜脈回流征(+),脾肋下未觸及。雙下肢凹陷性水腫。無杵狀指。Babinski征(一)。輔助檢查:血常規(guī):WBC12.1×109/L,N0.85,Hb168g/L,PLT239×109/L。血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min):pH7.21,PaC0274mmHg,Pa03-50mmHg,HC032mmol/L。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

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1.問答題病歷摘要男性,64歲。間斷咳嗽、咳痰10余年,加重伴呼吸困難3天?;颊哂?0余年前冬季出現(xiàn)咳嗽、咳白黏痰或膿痰,量不多。使用"抗炎、止咳祛痰藥"治療后癥狀可好轉(zhuǎn)。每年均有上述癥狀復(fù)發(fā),每次遷延20~30天。近2年來自覺體力明顯下降,活動(dòng)耐力不如以前,且咳嗽、咳痰癥狀較前頻繁。平時(shí)服用"祛痰藥及茶堿類藥物"治療。3天前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰量增多,為膿性痰。行走百余米或上2樓即感憋氣明顯。夜間憋氣癥狀較重,需要高枕臥位。否認(rèn)發(fā)熱、咯血等。吸煙30年,平均20支/日,已戒2年。否認(rèn)高血壓病、冠心病及粉塵接觸史等。查體:T36.7℃,P92次/分,R21次/分,BP120/80mmHg,神志清楚,半坐位,輕度喘息貌,口唇略發(fā)紺,頸靜脈無怒張。輕度桶狀胸,雙肺叩診呈過清音,可聞及少量哮鳴音,呼氣相延長,雙下肺可聞及少量濕性啰音。心率92次/分,律齊,未聞及雜音及附加音。肝肋下2cm,質(zhì)軟,無觸痛,肝頸靜脈回流征陰性,脾肋下未觸及。雙下肢無水腫,無杵狀指。輔助檢查:血常規(guī)WBC8.1×109/L,N0.85,Hb148g/L,PLT139×109/L。血?dú)夥治鰌H7.33,PaC0252mmHg,HC03-28mmo/L。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
2.問答題病歷摘要男性,21歲??人?、咳痰2天、胸痛、發(fā)熱2天。患者2天前淋雨受涼后逐漸出現(xiàn)咽痛、咳嗽,1天前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱(體溫未測(cè)),咳鐵銹色膿痰,四肢酸軟無力,左上胸針刺樣疼痛,深呼吸或咳嗽時(shí)明顯,無放射。服用"感冒藥"后自覺畏寒、發(fā)熱癥狀有減輕,但其余癥狀無明顯緩解。患病以來精神欠佳、食欲差,大小便正常。既往史:體健,否認(rèn)藥物過敏史。無吸煙、飲酒等嗜好。查體:T39.5℃,P107次/分,R28次/分,BP110/70mmHg。球結(jié)膜無水腫。淺表淋巴結(jié)未觸及。咽部充血明顯,雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟,頸靜脈無充盈,氣管居中。左上胸部觸覺語音增強(qiáng),左上肺叩診呈濁音,其余肺部呈清音,肺肝界在右鎖骨中線第5肋間。左上肺可聞及少量濕啰音。心界不大,心率107次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及雜音。肝脾肋下未觸及。無杵狀指(趾),雙下肢無水腫。輔助檢查:血常規(guī):WBC13.0×109/L,N0.92,Hb126g/L,PLT190×109/L;心電圖示:竇性心律,心率107次/分。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
4.問答題病歷摘要男性,45歲。發(fā)熱、咳嗽4天,右側(cè)胸痛1天?;颊?天前戶外掃雪出汗較多,過后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰,最高體溫39.4℃,伴寒戰(zhàn)。痰為膿性,量中等。痰中無血、無明顯呼吸困難。自服"感冒藥"體溫可暫時(shí)下降,但癥狀無改善。1天前出現(xiàn)右側(cè)胸痛,吸氣時(shí)加重。在社區(qū)醫(yī)院化驗(yàn)示:WBC16.4×109/L,N0.87,Hb138g/L。發(fā)病以來食欲差,睡眠可,大小便正常。既往史:體健,無藥物過敏史,無結(jié)核病史,無吸煙史。查體:T38.8℃,P92次/分,R23次/分,BP125/75mmHg,神志清楚,皮膚黏膜無皮疹和出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜無黃染,口唇略有發(fā)紺。右上肺叩診呈濁音,可聞及支氣管呼吸音,右肩胛線第9肋以下叩診呈實(shí)音,呼吸音明顯減弱,未聞及胸膜摩擦音。心界不大,心率92次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟,肝脾肋下未觸及,Babinski征(-)。輔助檢查:胸部X線片示:右上葉可見大片狀陰影,其內(nèi)可見支氣管充氣相。右側(cè)肋膈角消失,其上緣為外高內(nèi)低的弧形影。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。
5.問答題病歷摘要男性,59歲。反復(fù)咳嗽、咳痰20年,活動(dòng)后氣促2年,加重伴發(fā)熱3天?;颊哂?0年前出現(xiàn)咳嗽、伴有少許白色泡沫痰,量5~1Oml/日,以晨起及晚睡時(shí)體位改變時(shí)明顯。無低熱、盜汗、胸悶、咯血等。每當(dāng)受涼、感冒、冬天和季節(jié)交替時(shí)容易發(fā)作。每年發(fā)作3~4次,每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間3~4周。2年前出現(xiàn)活動(dòng)后氣促,休息后可自行緩解。未予正規(guī)診療。3天前受涼后再次出現(xiàn)咳嗽,咳黃黏痰,伴活動(dòng)后明顯氣促。發(fā)熱(自測(cè)體溫38.2℃)、心悸。無盜汗、咯血,無雙下肢水腫。自服"感冒通、消炎片"療效不佳。精神、飲食一般,睡眠尚可,大小便正常,體重?zé)o明顯下降。既往史:無藥物過敏及手術(shù)、外傷史,否認(rèn)肺結(jié)核、心臟病及其他病史。吸煙28年,30支/天。查體:T38.3℃,P108次/分,R20次/分,BP126/80mmHg。神志清楚,喜高枕臥位。皮膚黏膜無發(fā)紺。淺表淋巴結(jié)未觸及。桶狀胸,雙肺叩診呈過清音,雙肺呼吸音減低,雙肺底部少量細(xì)濕啰音。心界縮小,心率108次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及雜音。肝脾肋下未觸及。無杵狀指(趾),雙下肢無水腫。輔助檢查:血常規(guī):WBC10.5×109/L,N0.88,L0.12,Hb126g/L,PLT150×109/L。胸部X線片:雙側(cè)肋間隙增寬、透光度增強(qiáng)、肺紋理增多增粗,心影縮小。心電圖示:竇性心律。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

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病歷摘要男性,65歲。進(jìn)行性排尿困難伴尿頻、尿急1年,加重3個(gè)月?;颊?年前起出現(xiàn)排尿費(fèi)力,尿線變細(xì),伴尿頻、尿急,夜尿3~4次。近3個(gè)月來,癥狀加重,出現(xiàn)排尿滴瀝,尿頻、尿急明顯,伴有尿痛,夜尿5~6次。無肉眼血尿,無發(fā)熱。既往史:5年前曾出現(xiàn)一次腦卒中,經(jīng)治療未出現(xiàn)后遺癥。查體:發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,皮膚、鞏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及;心、肺、腹未見異常。直腸指診:前列腺增大,中央溝消失,表面光滑,質(zhì)地不均勻,無硬結(jié),無壓痛。肛門括約肌張力正常。輔助檢查:尿常規(guī),RBC100/HP,WBC20/HP,尿蛋白(-)。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

題型:?jiǎn)柎痤}

病歷摘要男性,47歲。持續(xù)上腹痛6小時(shí)。6小時(shí)前朋友聚餐進(jìn)食大量肉食并飲酒較多,其后出現(xiàn)上腹痛,持續(xù)性鈍痛并陣發(fā)性加重,向腰背放射,彎腰能略減輕,伴惡心、嘔吐、大汗,嘔吐3次,為胃內(nèi)容物,嘔吐后腹痛無緩解。無發(fā)熱、呼吸困難,大、小便正常。既往史:高脂血癥3年,無心臟病、消化性潰瘍、膽石病病史,無手術(shù)史、藥物過敏史。查體:T37℃,P86次/分,R20次/分,BP130/80mmHg,痛苦面容,屈曲臥位,無皮疹、發(fā)紺,淺表淋巴結(jié)未觸及,鞏膜無黃染,心肺未見異常。腹部飽滿,無胃腸型、蠕動(dòng)波,無Cullen征,無Gray-Turner征,腹軟,中上腹壓痛(+),無反跳痛,未觸及包塊,肝脾肋下未觸及,Murphy征陰性,移動(dòng)性濁音陰性,腸鳴音正常,雙下肢無水腫。輔助檢查:血WBC12.8×109/L,N0.78,Hb142g/L,HCT0.40,血淀粉酶20IU/L,尿淀粉酶980U/L,心電圖大致正常,腹部X線平片示結(jié)腸脹氣,未見膈下游離氣體,未見氣液平面。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

題型:?jiǎn)柎痤}

女性,29歲。產(chǎn)后26天,右乳房疼痛伴發(fā)熱3天?;颊?6天前足月剖宮產(chǎn),產(chǎn)后乳汁少,給予按摩催乳治療。3天前開始感右側(cè)乳房脹痛,疼痛逐日加重,伴發(fā)熱及乏力。既往無乳房疾病史。無糖尿病史,無藥物過敏及手術(shù)、外傷史,無腫瘤家族史。查體:T39.5℃,P108次/分,R22次/分,BP120/70mmHg。神志清楚,皮膚鞏膜無黃染,心、肺、腹、脊柱四肢檢查未見異常。雙肺未聞及啰音。心界不大,心率108次/分,律齊,未聞及雜音。腹平軟,肝脾肋下未觸及。乳腺檢查:右乳房外側(cè)紅腫,皮溫高,壓痛明顯,右腋窩可觸及2枚腫大淋巴結(jié),約2cm×1cm大小。左乳及左腋窩未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb110g/L,WBC13.5×109/L,NO.86,Ph200×109/L。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷,應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù),未分別寫出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

題型:?jiǎn)柎痤}

女性,50歲,左乳腫塊1年?;颊?年前發(fā)現(xiàn)左乳房內(nèi)有一腫塊,約蠶豆大小,無疼痛,未就診。1年來腫塊逐漸增大,偶有針刺樣疼痛,無發(fā)熱。發(fā)病以來飲食正常,大小便及睡眠均正常,體重?zé)o下降。既往體健,月經(jīng)正常,無煙酒嗜好。15年前正常分娩一子,未哺乳。無乳腺癌家族史。查體:T36.4℃,P72次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。皮膚、鞏膜無黃染,雙側(cè)頸部及鎖骨上淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音,心界不大,心率72次/分,律齊。腹平軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及。左乳外上象限捫及4cm×3.5cm質(zhì)硬腫塊,邊界不清,與表面皮膚輕度粘連,左側(cè)腋窩可捫及4枚腫大、質(zhì)硬的淋巴結(jié),最大者約1.5cm×1cm,無融合,可推動(dòng)。右乳及右側(cè)腋窩未捫及腫物。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb120g/L,WBC6.8×109/L,NO.66,Plt170×109/L。糞常規(guī)、尿常規(guī)均未見異常。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)以上診斷,應(yīng)分別寫出各自診斷依據(jù),未分別寫出扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

題型:?jiǎn)柎痤}

病歷摘要男性,68歲,突發(fā)頭痛、神志不清、左側(cè)肢體癱瘓2小時(shí)。2小時(shí)前在與他人爭(zhēng)吵中突然出現(xiàn)頭痛,繼而摔倒在地,神志不清。在送往醫(yī)院途中尿便失禁,并嘔吐1次,為少許咖啡色樣物,無抽搐發(fā)作,左側(cè)肢體無活動(dòng)。既往史:高血壓病史15年,最高血壓180/120mmHg,平時(shí)服用復(fù)方降壓片,血壓控制在140/90mmHg。查體:T36.5℃,P60次/分,R16次/分,BP200/1OOmmHg。意識(shí)不清,壓眶有反應(yīng)。面色紅,皮膚黏膜無出血點(diǎn)、瘀斑。雙眼向右凝視,左側(cè)鼻唇溝變淺,口角下垂。頸抵抗(+)。雙肺呼吸音清,心率60次/分,律齊,心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音,腹平軟,肝脾肋下未觸及,左上下肢弛緩性癱瘓,肌力O級(jí),左Babinski征(+),Brudzinski征(+)。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

題型:?jiǎn)柎痤}

病歷摘要女性,31歲。跌傷后右肩關(guān)節(jié)疼痛2小時(shí)?;颊?小時(shí)前摔倒后右手掌著地,傷后右肩關(guān)節(jié)疼痛不敢活動(dòng),來診時(shí)左手托著右肘關(guān)節(jié),頭向息肩傾斜。傷后無腹痛,無呼吸困難,未排大小便。既往身體健康。查體:T36.8℃,P92次/分,R16次份,BP100/60mmHg。神志清楚,頭頸部及胸腹部檢查未見明顯異常。骨科??茩z查:右肩部方肩畸形、彈性固定、關(guān)節(jié)盂空虛、Dugas征陽性?;贾母杏X、運(yùn)動(dòng)和血液循環(huán)情況未見異常。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

題型:?jiǎn)柎痤}

病歷摘要男孩,7歲。高熱、頭痛伴嘔吐、驚厥1天。患兒近1天突發(fā)高熱,體溫最高達(dá)39.3℃,伴畏寒、劇烈頭痛。入院前嘔吐3次,呈噴射性,嘔吐物為胃內(nèi)容物。發(fā)生驚厥1次,于2月3日急診入院。查體:T39.1℃,P84次/分,R18次/分,BP90/60mmHg。神志欠清,煩躁不安。全身皮膚散在多數(shù)瘀點(diǎn)、瘀斑,淺表淋巴結(jié)未觸及。雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射存在,頸抵抗。雙肺呼吸音清晰,未聞及干、濕性啰音,心界不大,心率108次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,腸鳴音4次/分,雙下肢無水腫??耸险麝栃浴?shí)驗(yàn)室檢查:血WBC20×109/L,N0.90。腰穿:腦脊液壓力280mmH20,外觀渾濁,蛋白定性(潘氏)試驗(yàn)強(qiáng)陽性,有核細(xì)胞6000×106/L,多核0.88;腦脊液涂片可見革蘭陰性腎形雙球菌;糖和氯化物明顯降低。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

題型:?jiǎn)柎痤}

病歷摘要男性,8歲。外傷后左肘部疼痛,活動(dòng)受限2小時(shí)?;颊?小時(shí)前上樹玩耍,不慎跌下,當(dāng)時(shí)肘關(guān)節(jié)處于半屈位,手掌著地受傷,傷后左肘部疼痛、腫脹,活動(dòng)受限。來院急診。受傷后無意識(shí)障礙,無腹痛,無呼吸困難,未排大小便。既往史:身體健康查體:T36.9℃,P90次/分,R18次/分,BP100/60mmHg。神志清楚,左肘部輕度腫脹,向后突出并處于半屈曲位,局部明顯壓痛,肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,肘后三角無異常。左上臂、前臂及手部感覺、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)均無異常。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

題型:?jiǎn)柎痤}

病歷摘要男性,48歲。突發(fā)性上腹痛2天,加重伴胸悶、少尿1天?;颊?天前飲酒后,突感上腹部疼痛劇烈,向左腰部放射,同時(shí)伴有腹脹,惡心、嘔吐,吐出物為胃內(nèi)容物。服用法莫替丁及顛茄疼痛無緩解。1天來癥狀加重,出現(xiàn)意識(shí)模糊,鞏膜黃染,伴有胸悶、心悸,24小時(shí)尿量約400ml。既往史:患脂肪肝2年。查體:T38.5℃,P116次/分,R20次/分,BP80/50mmHg。意識(shí)模糊,鞏膜黃染,雙肺未聞及干濕性啰音,心界不大,心率116次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部略膨隆,全腹壓痛及反跳痛陽性,以上腹為主,未觸及包塊,肝脾觸及不滿意,肝濁音界存在,肝區(qū)叩痛陰性,移動(dòng)性濁音陽性,腸鳴音減弱,在腰部、季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)大片青紫色瘀斑(Grey-Turner征),雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血WBC18.5×109/L,N0.90,L0.10,PLT350×109/L。AST58U/L,ALT80U/L,血總膽紅素34μmol/L,結(jié)合膽紅素18μmol/L,血肌酐160μmol/L,血淀粉酶280U/L(酶聯(lián)法),血鈣1.6mmol/L,血糖12.5mmol/L。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

題型:?jiǎn)柎痤}

病歷摘要女性,61歲。黏液血便、乏力、消瘦4個(gè)月。患者4個(gè)月前開始出現(xiàn)大便帶血及黏液,并有大便次數(shù)增多、伴里急后重及便不盡的感覺。繼而出現(xiàn)糞便帶血及黏液?;疾∫詠恚愿腥矸α?,食欲減退。體重減輕近5千克。無腹痛,無惡心、嘔吐,無發(fā)熱。查體:T36.8℃,P85次/分,R18次/分,BP120/80mmHg,瞼結(jié)膜蒼白,心肺未見異常。腹部平軟,肝脾未觸及,未觸及包塊,腸鳴音正常。直腸指診:距肛門4cm,直腸左側(cè)可觸及質(zhì)硬腫物,指套染血。肛門鏡檢:僅進(jìn)入4cm,可見菜花樣腫物,表面糜爛。實(shí)驗(yàn)室檢查:血WBC6.9×109/L,RBC3.17×1012/L,Hb87g/L。要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

題型:?jiǎn)柎痤}